Online aanmeldformulier You-zorg Noord

Wil je je aanmelden voor zorg of ondersteuning bij You-Zorg Noord? Vul dan het onderstaande aanmeldformulier zo volledig mogelijk in. Een aantal vragen zijn niet verplicht. Als deze vragen niet voor jou van toepassing zijn, hoef je deze niet in te vullen.

Om dit formulier snel in te vullen, is het handig dat je dossierstukken (zoals een kopie van de indicatie of beschikking, diagnostisch onderzoek, bewijs van de wettelijke maatregel) paraat hebt.

Na het invullen van dit aanmeldformulier zal één van onze intakers contact met je opnemen om jouw hulpvraag te bespreken. Met jouw privacygegevens wordt zorgvuldig omgegaan, conform de Algemene verordening gegevensbescherming (AVG).

Gegevens cliënt

Is er sprake van een wettelijke vertegenwoordiger?

Huidige hulpverlener / instantie

Huisarts

Zorgverzekeraar

Wat voor soort begeleiding zoek je?

Diagnostiek en onderzoeksresultaten

Huidige indicatie / beschikking

Aanvullend informatie

Verklaringen

Website laten maken door Dotsimpel